Liste de propositions composée à partir des propositions des participants à l'équipe projet de CPTS du pays de Redon et classées selon les missions attendues des CPTS.
Elles n'engagent nullement la future CPTS mais sont présentées comme des pistes de réflexion et de discussion et participeront à la rédaction de la lettre d'intention à l'ARS.
Des commissions par thématique seront créées et ouvertes aux différentes professions participant au CPTS et les professionnels de santé du territoire peuvent s'inscrire à ces commissions avec le formulaire contact de ce site.
Propositions pour le projet de santé de la CPTS du pays de Redon
le projet de santé sera porté par l’engagement des professionnels de santé et sur une volonté partagée :
- de passer du JE au NOUS
- de passer de PATIENTELE à POPULATION
- de décloisonnement
- d’assumer une responsabilité globale sur le service de santé
- de ne pas déstabiliser l’échosystème sanitaire, de respecter les équilibres (sans perdant, ni dominant, ni monopole) dans une approche "systémique"
- de construire pour le futur
- de développer des nouvelles pratiques et réduire les pratiques stériles
- d’articuler le projet CPTS avec le Contrat Local de Santé
Le projet de santé sera fondé sur un diagnostic du territoire identifiant les spécificités, les besoins et les opportunités d’actions :
- Etat des lieux des besoins de santé (rencontres, échanges)
- Etat des lieux de l’offre de soins (recenser tous les types d’exercices et autres acteurs de la santé).
- Etat des lieux des structures sociales et médico-sociales
- Inventaire des acteurs locaux et partenaires (établissements de soin de Redon, Rennes, Nantes, Vannes)
- Identification des problématiques rencontrées par les professionnels et des ruptures de parcours constatés
Ce bilan capitalisera sur les diagnostics territoriaux de santé déjà existants (ORS, Contrats Locaux de Santé, projets de parcours thématiques, PTA, projets de MSP, centres de santé, Conseil Territorial de Santé…)
1 - Améliorer l’accès aux soins
1.1 - Faciliter l’accès à un médecin traitant
- Recensement par tous les PS, parmi les patients sans médecin traitant, des patients prioritaires
- Service qui répartisse les patients sur les MG qui se déclarent disponibles
1.2 - Améliorer la prise en charge des soins non programmés (SNP)
Développer une réponse coordonnée interprofessionnelle des SNP
- Coordination avec Service Accueil Urgences CHIRC
- Protocole de prise en charge des SNP par les infirmières
- Protocole de prise en charge des SNP par les pharmaciens
- Protocole de renouvellement des ordonnances
- utiliser la télémédecine pour traiter certaines consultations NP
- patients psychiatriques en demande de SNP
Définir des plages de consultation de MG de soins non programmés
Service téléphonique pour la prise de RDV
Responsabiliser les usagers de soins par tous les professionnels de santé (lutte contre l’absentéisme)
1.3 - Développer le recours à la télésanté
- Kit de téléconsultation pour IDE, pharmaciens, Ehpad
- téléconsultations par médecins en exercice, par des spécialistes distants et par des médecins retraités
- télésurveillance de pathologies chroniques
- télé-expertise des ECG faits par les MG
2 - Organisation pluri-professionnelle du parcours de soin
2.1 - Coordination avec les hôpitaux
- Continuité des soins après hospitalisation de tous types, et anticipation pour déclencher la réponse des services de proximité et la coordination avec les soins à domicile.
- Améliorer l'articulation du parcours ville-hôpital et hôpital-ville
2.2 - Patients fragiles
- grille de fragilité partagée par tous les PS
- transport
- prises de RDV
- repérage et orientation des situations complexes
2.3 - Pathologies chroniques ciblées : cancéro, dialysés, insuffisants cardiaques, pathologies psychiatriques, plaies chroniques
2.4 - Améliorer le suivi médicamenteux et prévenir le risque iatrogène
- Mettre les pharmaciens et les IDE dans la boucle et qu’ils disposent d’un minimum d’infos médicales pour la prise en charge
- Développer la notion de pharmacie référent, (mais aussi d’IDE référente, de kiné référent)
2.5 - Matériel aidant au maintien au domicile du malade : renforcer le rôle des pharmaciens er infirmières pour identifier les besoins
3 - Développer des actions territoriales de prévention
3 .1 - Développer une offre d’éducation thérapeutique pluriprofessionnelle
- maladies cardio-neuro-vasculaires
- insuffisance rénale
- diabète et obésité
- psychiatrie
- tabagisme et autres addictions
3.2 - Aménager un espace éducation thérapeutique dans le site CPTS
3.3 - Promouvoir l’activité physique
- recensement des services et accès à ces services (clubs, associations …)
- promouvoir l’offre sur le site santé de la CPTS
- stimuler la prescription
3.4 - Relayer les campagnes de vaccination et de dépistage
4 - Développement de la qualité et de la pertinence des soins
4.1 - Améliorer la pertinence des soins
et ainsi limiter les actes et consultations évitables
4.2 - Protocoles de prise en charge de pathologies chroniques
4.3 - Évaluation de la prise en charge multi professionnelle de pathologies chroniques
- Groupes d’analyse de pratique
- Suivi de patients « traceurs »
- Synthèse : points forts / points faibles, optimisation
- Publier les résultats sur le site et diffuser par newsletter
4.4 - Evaluer l'impact et le bénéfice des actions de territoire
5 - Accompagnement des professionnels de santé
5.1 - Fédérer les professionnels de santé du pays de Redon pour un exercice coordonné en favorisant l'interconnaissance des différents acteurs du territoire.
5.2 - Développer une Formation Professionnelle Continue pluriprofessionnelle débouchant sur des pratiques partagées (rédigées sous forme de fiches pratiques à publier sur le site)
5.3 - Site « santé » du pays de Redon
offrant un annuaire des professionnels et services de santé et médico-sociaux, valorise, l’offre de soin de chaque acteur, mutualise les informations de prévention et d’éducation thérapeutique, améliore l’orientation des patients et des aidants dans le système de soins
Espace réservé aux professionnels de santé pour échanger et partager des outils de soin.
5.4 - Service téléphonique médicosocial pour les professionnels de santé
5.5 - Promouvoir le passage au tout numérique
Informatisation des cabinets, DMP, messagerie sécurisée pour courrier, messagerie sécurisée multimedia type Globule, télémédecine, télé-expertise
5.6 - Favoriser l‘accueil de stagiaires; recherche pro-active de professionnels; faciliter l’installation
5.7 - Représenter les professionnels de santé de terrain auprès des établissements de santé et des tutelles.
? Résumé opérationnel du projet de CPTS de Redon
